KARTA ZGŁOSZENIA UCZNIA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ W NIEZDOWIE

w roku szkolnym 2012./2013

Dane ucznia

Klasa:

Imię (imiona) i nazwisko

Data urodzenia

Miejsce urodzenia i województwo

Pesel

Adres zamieszkania

Adres zameldowania (jeśli jest inny niż adres zamieszkania)

- stały:

- tymczasowy:

Telefon kontaktowy:

Imię i nazwisko matki

Imię i nazwisko ojca

Dane rodziców/prawnych opiekunów

Matka/opiekun prawny

Ojciec/opiekun prawny

Imię i nazwisko

Telefon kontaktowy

e-mail

Miejsce pracy, zawód

Adres zamieszkania

(jeśli jest inny niż adres dziecka)

Deklaracja:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie, dla potrzeb szkoły, danych osobowych zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. Nr 133, poz.883).

Dodatkowe ważne informacje o dziecku

Główne zainteresowania i zdolności dziecka:

……………………………………….........................................................................................…

.........................................................................................................................................................

Największe trudności dziecka:

……………………………………………………………………………………………………

Czy dziecko było kierowane do poradni psychologiczno-pedagogicznej?

…………………………………………………………………...………………………………

Proszę określić stan zdrowia dziecka ( właściwe podkreślić ):

bardzo dobry

bez większych problemów

stałe choroby, wady rozwojowe, alergie

Nazwa i adres przychodni rejonowej, do której zapisane jest dziecko:

……………………………………………………………….........................................................

.........................................................................................................................................................

Inne informacje o dziecku, które uważa Pan/Pani za istotne:

…………………………………………………………………………………………………….

Świadomy/a odpowiedzialności karnej w przypadku podania nieprawidłowych danych oświadczam, że przedłożone przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.

...................................................... ..............................................................................

Miejscowość, data Podpisy rodziców/prawnych opiekunów