KARTA ZGŁOSZENIA POBYTU DZIECKA W ŚWIETLICY

przy Szkole Podstawowej

w Niezdowie

 

 

 

 

 


Imię (imiona) i nazwisko ucznia……………………………………

 

 

Planowane

dni obecności dziecka w Świetlicy

 

 

Poniedziałek

 

do  godz………..

 

Wtorek

 

do  godz………..

 

Środa

 

do  godz………..

 

Czwartek

 

do  godz………..

 

Piątek

 

do  godz………..

Dodatkowo płatne zajęcia np.:

język angielski

język niemiecki

język rosyjski

logopedia

Zgodne z życzeniem rodziców i dzieci

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………..…………………

Dodatkowe informacje o dziecku

Zainteresowania dziecka (np. sport, muzyka, plastyka, przyroda, taniec, itd.)

 

 

 

Czy dziecko choruje na choroby przewlekłe, jeżeli tak to na jakie?

 

 

 

Na co szczególnie powinniśmy zwrócić uwagę w stosunku do dziecka

 

 

 

 

 

Oświadczam, że informacje przedłożone przeze mnie w niniejszej Karcie są zgodne ze stanem faktycznym. Zobowiązuję się do uaktualniania zmian danych zawartych w Karcie.

Zobowiązuję się do przyprowadzania do Świetlicy tylko zdrowego dziecka.

Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w spacerach poza terenem Świetlicy.

Oświadczam, że poza godzinami pobytu dziecka w Świetlicy ponoszę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka.

Oświadczam, że zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29.08.1997r
(Dz.U. nr. 133/1999, poz.883) wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych na potrzeby Świetlicy.

Zgłaszam  pobyt dziecka w Świetlicy

 

 

Data………………………                                                           Podpis rodzica/opiekuna………………………