Szkoła Podstawowa w Niezdowie

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO

       przy Szkole Podstawowej w Niezdowie na rok szkolny  2012/2013

 

               Wypełnioną kartę należy złożyć w Szkole Podstawowej w Niezdowie   do 30 kwietnia  2012 roku.

 

 

DANE  INDENTYFIKACYJNE  DZIECKA

 

NAZWISKO

IMIĘ

PESEL

DATA I MIEJSCE URODZENIA

 

 

ADRES  ZAMIESZKANIA  DZIECKA

 

UL.	NR DOMU	NR LOKALU
KOD	MIEJSCOWOŚĆ

 

 

ADRES  ZAMELDOWANIA  DZIECKA

 

UL.	NR DOMU	NR LOKALU
KOD	MIEJSCOWOŚĆ

 

 

 

4.    POBYT  DZIECKA W  PRZEDSZKOLU                                 (proszę właściwe podkreślić)

 

OD/DATA (proszę wpisać)	GODZINY  POBYTU		RODZAJ POSIŁKÓW
	od : ………...	do : ………..	śniadanie	obiad	podwieczorek

 

 

 

DANE RODZICÓW  (opiekunów prawnych)

 

IMIĘ OJCA		IMIĘ MATKI
NAZWISKO		NAZWISKO
ADRES ZAMIESZKANIA		ADRES ZAMIESZKANIA
ADRES  ZAMELDOWANIA		ADRES  ZAMELDOWANIA
Telefony kontaktowe :		Telefony kontaktowe :
e-mail :		e-mail :

 

 

 

INNE, WAŻNE ZDANIEM RODZICÓW  (opiekunów prawnych) INFORMACJE dot. DZIECKA  -

        np. alergie i itp. )

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    7. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH

 

      Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z  art. 233 k.k. oświadczamy, że podane powyżej dane są zgodne
ze stanem  faktycznym.

 

 

 

      ……………………………………..                                                             …………………………………………..

       podpis matki (opiekuna prawnego),                                                                        podpis ojca  (opiekuna prawnego)

 

      Zgodnie z art.23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 2002r., Nr 101, poz. 926

       z późn. zmianami) wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w  ww.  karcie  zgłoszenia w celu przyjęcia

      dziecka do przedszkola w roku szkolnym 2012/2013.

 

 

      ………..…………………………………                                                              …....……………….………………………

        podpis matki (opiekuna prawnego)                                                                     podpis ojca (opiekuna prawnego)

                                

 

 

 

 …....……………….………………………                                      ………………………..………………………………………
           data przyjęcia zgłoszenia                                                                            podpis osoby przyjmującej zgłoszenie

                                

 

 

 

 

 

 

 

8. DECYZJA  KOMISJI  KWALIFIKACYJNEJ  :

 

Komisja Kwalifikacyjna  na posiedzeniu  dnia  …......................................................................................

 

zakwalifikowała/ nie zakwalifikowała w/w  dziecko  do przedszkola niepublicznego  na  ...........  godzin
i  ...…  posiłki  dziennie  od  dnia ….....................  2012 roku.

 

Podpisy członków Komisji :

 

1. Przewodniczący :   ........................................................

 

2. Członek  :               …....................…............................

 

3. Członek :             ........................................................                                 Niezdów, ………………  2012r.